Le retard de croissance intra-utérin sélectif (RCIUs) est une complication qui survient dans environ 10 à 15 % des grossesses multiples monochoriales, c’est-à-dire dans les grossesses où les deux foetus partagent le même placenta.

Il s’agit d’une restriction de croissance d’un des foetus sans déséquilibre des échanges entre les foetus au sein du placenta.

La principale raison du RCIUs chez les jumeaux monochorioniques est le partage inégal du territoire placentaire correspondant à chaque foetus. Ce phénomène est dû à une organisation aléatoire de la vascularisation. En conséquence, le jumeau dont le territoire placentaire est le plus restreint peut présenter une restriction de croissance.

Le plus souvent, le RCIUs est asymptomatique et diagnostiqué lors de la surveillance échographique bimensuelle recommandée dans les grossesses monochoriales.

Le diagnostic est échographique. La définition la plus communément admise associe un poids estimé du foetus sur les courbes inférieures au 10e percentile à une discordance de poids entre les jumeaux de ≥ 25 %. D’autres définitions peuvent être utilisées.

Les complications potentielles du RCIUs sont liées au fait que les foetus partagent des connexions vasculaires au sein du placenta. Ainsi, la souffrance du foetus en restriction de croissance peut avoir un impact direct sur son co-jumeau.

La poursuite de la grossesse peut comporter un risque de mort foetale du foetus en RCIUs, ce qui expose également l’autre jumeau à un risque élevé de mort foetale (environ 30 à 40 %) ou à des séquelles neurologiques en cas de survie (environ 20 à 30 %).

Par ailleurs, un accouchement prématuré réalisé en urgence pour sauver le jumeau en retard de croissance peut exposer les 2 bébés à une prématurité sévère, avec des risques immédiats et à long terme, notamment des risques de handicaps neurologiques et cardiologiques.

Le Doppler de l’artère ombilicale est un outil essentiel pour évaluer le flux sanguin du foetus. Il permet de classer le RCIUs en trois types selon la Classification de Gratacos :

• Type I : Flux positif dans l’artère ombilicale du foetus en RCIUs. Ce type est généralement associé à un bon pronostic.
• Type II : Flux absent ou inversé de manière persistante dans l’artère ombilicale du foetus en RCIUs. Ce type est associé à un risque élevé de détérioration précoce du foetus atteint de RCIUs et à un risque de mort foetale ou d’accouchement très prématuré.
• Type III : Flux diastolique présent, absent et inversé de manière intermittente dans l’artère ombilicale du foetus en RCIUs. Ce type est associé à un risque de mort foetale inattendu et de lésions cérébrales chez l’un des jumeaux ou les deux.

La prise en charge du RCIUs dépend du type, de la sévérité de la discordance de poids entre les 2 foetus et du terme de la grossesse. Les options de traitement incluent :

• Surveillance échographique rapprochée : étroite et accouchement prématuré programmé.
• Prise en charge chirurgicale: L’intervention proposée le plus fréquemment est l’interruption sélective de grossesse par coagulation du cordon ombilical foetus en RCIUs afin de protéger le co-jumeau de son décès iminent.

La surveillance rapprochée consiste à tenter d’atteindre un poids et un terme de viabilité avec un objectif de naissance prématurée. Cette attitude est admise pour la gestion des RCIU ce type I.

En cas de RCIU sélectif de type II ou III, elle peut être une option envisageable si la discordance de poids entre les 2 bébés est faible et que le terme de la grossesse est avancé.

Elle est généralement envisagée dans les cas graves de RCIUs de type II et de type III, en particulier lorsque :

• Le diagnostic est précoce avant 24 semaines d’aménorrhée
• Il existe des signes de détérioration foetale imminente
• Il y a une discordance importante de la croissance foetale

L’interruption sélective de grossesse par coagulation de cordon est envisagée dans les cas les plus sévères et précoces, où le pronostic du foetus en RCIUs est gravement compromis ou lorsque son décès est imminent. Elle consiste à réaliser une petit incision au niveau du ventre de la mère pour y introduire un instrument chirurgical qui va coaguler le cordon du foetus en RCIUs. Cette intervention permet de protéger l’autre foetus des conséquences sévères de la mort foetale spontanée de son co-jumeau.

Après cette procédure dans un RCIUs, le taux de survie périnatale du co-jumeau est d’environ 80%.

La chirurgie est généralement réalisée sous anesthésie locale ou locorégionale. Elle dure entre 30 et 45 minutes. Une courte hospitalisation de 24 à 48h est nécessaire.

Dans de rares situations, le recours à la chirurgie par foetoscopie laser peut être discutée avec l’équipe d’experts. Elle consiste en une coagulation au laser par foetoscopie des connexions vasculaires entre les 2 foetus au sein du placenta, dans l’objectif d’interrompre les échanges entre eux (cf traitement du STT). Cependant, la coagulation au laser des anastomoses vasculaires dans les grossesses avec un RCIUs ne semble pas diminuer le risque de mort foetale du jumeau en RCIUs, et semble augmenter celui du co-jumeau.

La complication la plus fréquente est la rupture prématurée des membranes, qui survient dans 15 à 20 % des cas. Elle n’est pas systématiquement suivie d’une mauvaise issue, mais elle peut parfois entraîner une perte de grossesse ou un accouchement très prématuré.

Oui, l’Association Française des Grossesses Monochoriales «AFGM» et l’Association «Jumeaux et Plus» offrent un soutien aux familles touchées par le RCIUs et d’autres complications des grossesses multiples.